05、腰背四肢关节疼痛（风湿、湿热不解兼肾虚）

五、腰背四肢关节疼痛（风湿、湿热不解兼肾虚）

基本情况

涂某，男，38岁，襄阳人。

主诉

腰背、四肢关节酸痛5年。

病史

患者平素工作劳累，经常连续熬夜，应酬亦很多，常常大吃大喝。身体抵抗力差，时常感冒，咽喉疼痛，每次都以静滴抗生素来治疗。2009年初患者感冒后又去静滴抗生素，不久

即出现肩胛四周凉痛发硬，逐渐发展到腰背及四肢关节疼痛，患者没有重视。2009年5月病情发展，出现腹胀痛，腹泻身凉，腰痛，身出黄汗，脸上及头部痒等症状。到当地医院就诊，经检查诊断为肝硬化，予以药物口服，症状无改善。7月份患者在西医院住院治疗，黄汗症状减轻，腹胀腹泻及腰痛无好转而出院。此后断续在当地治疗，以中药血府逐瘀汤、甘露消毒饮等加减，配合针灸推拿等治疗。历时2年，患者腹胀痛、头痒、肩背及四肢关节疼痛等症状均有减轻，但劳累则加重。遂于8月1日前来就诊。

现症

腰背、四肢关节酸痛，腰部以上出黄汗，其他地方汗不多。口干不多饮，胃纳可，腹胀，无腹痛。头部汗多，疮多，头油多，头皮屑亦多。四肢凉，怕风怕冷。眠差易醒，且伴左耳鸣，每天凌晨三点醒。大便稀而不畅，稍黏，小便稍黄。

舌象

舌质淡，舌苔中部黄腻，有裂纹，舌尖、边多红点。

脉象

右手脉上越，左手脉下陷。左寸脉下陷，双关大，取之弦，按之濡。双尺沉弦。

处方

杜仲30克 寄生20克 川断20克 王不留行30克 党参30克 白术20克 茯苓20克 威灵仙15克 狗脊20克 大蓟20克 炙甘草8克 扣子七15克 肠六味（火麻仁20克，猪甲5克，艾叶5克，苦参5克，鸡屎藤30克，红藤20克） 5剂

分析

此案病机当为风湿、湿热不解兼肾虚。

双关脉大，取之弦按之濡，结合舌质淡、舌苔中部黄腻，舌边红点多，说明患者脾虚有湿，肝胆湿热蕴结；左寸脉下陷提示小肠气机不畅，小肠气不通，心火不能下行，郁而化热，故而见舌尖红点多；双尺沉弦提示肾虚精气不足。

患者平素吃喝无度，损伤肝脾，内生痰湿浊气。又经常熬夜，耗伤正气，耗损肝肾精气。

正气不足，则易被邪气入侵，因此常常感冒。感冒后，外邪与体内痰湿浊气郁结化热，故而常引起咽喉疼痛。每次感冒都静滴抗生素，久则损伤心肺阳气。人体心肺阳气，犹如太阳的光热，洒布全身，人体水气方能得到制衡运化。今心肺阳气受损，阳光不布，则阴霾四起，外邪引动内湿流注身体各处，从而导致了疾病的发生。患者这么多年的病痛，看似复杂，其实都是自己一手造成的，这正是“祸福无门，唯人自招”啊。

患者病起于感冒，静滴抗生素后，虽然症状减轻，但风邪未去，心肺阳气却伤。《素问·金匮真言论》中提到：“背为阳，阳中之阳心也。背为阳，阳中之阴肺也。”心肺居于胸中，

背俞穴分布在人体背后，心肺背俞穴阳气不足，风寒湿气侵袭，故肩胛四周凉痛发硬；风邪湿气进一步流注各处，因此患者继而出现腰背及四肢关节疼痛；患者肝脾内蕴之湿与外感风寒湿气同气相感，风湿邪气最终蕴结于肝脾。脾虚湿盛，故而腹胀痛而泻；肝胆湿浊化热，故而身出黄汗。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所讲：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。”患者本身肝肾耗伤，水湿得以入里，故而出现关节痛。本身肝经有湿浊，风湿邪气与其搏结化热，故而出现黄汗；水湿困结，阳气郁闭，唯有向上发越，故而患者头汗多，黄汗以腰部以上为主，其他地方汗不多。脸上及头部痒也是阳气带动湿浊发越的表现。患者住院以西药治疗，西医药物能去其热，但不能除其风与湿，因此黄汗症状减轻，但腹胀腹泻及腰痛无好转。

《金匮要略·水气病脉证并治》云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”患者腰背四肢关节痛而酸，正是风水与湿邪共同为患的表现；脾虚湿盛，津液不化，故而口干不欲饮；人身手足少阳经脉，行于耳前后而入于耳中，肝胆湿热阻滞，少阳经气不通，故而左耳鸣；水湿困郁阳气，阳气不布，热在水中故见小便黄；阳气被郁不能疏发故四肢凉，怕风怕冷；人睡眠时，肝胆疏发之气引清气循冲脉上升，今肝胆湿热蕴结，清阳上升受阻，因此患者总在肝经当令的凌晨3点自动醒来；大便稀、黏而不畅正是湿气阻滞小肠经气的表现。

方中以四君子汤（茯苓、白术、党参、炙甘草）健脾化湿，培土制水；威灵仙、扣子七穿透宣发力强，用以透发脏腑经络风湿及郁热，同肠六味（红藤、鸡矢藤、艾叶、苦参、火麻仁、猪甲）及王不留行共用，宣湿浊之郁滞，并导浊气从肠道而去；大蓟清郁热；狗脊通督脉，祛风湿，升阳气；杜仲、川断、桑寄生共用益肝肾祛风湿，壮腰止痛。

二诊

8月5日患者复诊，诉腰酸痛、四肢冷减轻，头油、头汗、头疮、头皮屑、黄汗均有好转。

大便成形，但仍不畅。睡眠5点醒，但梦多、左耳鸣加重。

处方

杜仲30克 寄生20克 川断20克 羌活5克（后下） 独活5克 柴胡10克 黄芩15克 忍冬藤40克 葛根30克 黄芪30克 苍术10克 香附子20克 泽泻20克 龙胆草5克 王不留行30克 5剂

分析

患者湿热得以分泄，故而各症均减轻。但由于肠六味、王不留行偏于下行，四君子汤偏于壅滞，虽方中威灵仙、扣子七有宣透作用，但全方药性仍偏于下行壅滞而疏发不足，因此虽然能除风湿湿热，但也加重了少阳经的郁滞。因此患者梦多及左耳鸣症状会加重。故二诊方改用升阳除湿思路。方中羌活能升太阳之气，葛根能升阳明之气，柴胡升少阳经气，

并能祛除少阳邪气，苍术升太阴之气并除太阴湿气，独活升少阴之气，黄芪升阳益气，

《神农本草经》谓其主“痈疽，久败疮排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”，可见其有祛风除湿的功效。诸升阳药合用，将清阳之气从湿与热胶结的状态下拔起，

向外透发。方中黄芩、龙胆清胆经湿热；泽泻分水湿；王不留行、香附子理三焦气，泄三焦浊；忍冬藤清热解毒，祛风通络。诸利湿药合用，将湿浊邪气从湿与热胶结的状态下抽出来泄出去。由此，热与湿分道扬镳，阳升浊泄，各行其道，不得为患。方中并用腰三药（杜仲、川断、桑寄生）共用祛风湿壮腰骨。

8月16日患者主动发短信给我，很高兴地告诉我吃了第一剂药后，睡眠即踏实了，而且四肢关节及腰背一点也不觉得酸痛了，烦热及左耳鸣也随之消失。患者觉得难以置信，在短信后面一再追问我到底是怎么回事，中医怎么这么神奇？！

评注

以西医的角度看，每一个症状都是疾病的表现。但是从中医角度看，人体本身就具备自我调节和修复的能力，疾病的各种症状其实都是机体在进行自我调节。本例患者身出黄汗，

就是机体将体内肝胆湿热向体表排出的自救行为，这也正提示疾病的关键点是肝胆经风湿湿热不解。脏腑虽然不能言语，但是这么多年来，他都以这个独特的症状默默地向患者和医生们诉说自己的痛苦。只是患者数年疾苦，这疾病的关键点始终没有被发现。一直到现在，到了老师这里，被老师的慧眼看穿，多年疾苦得以一朝拔除。这真是“医待有缘人”啊。

本病案处方之妙在于，柴胡与羌活、独活同用，则柴胡将羌活、独活升阳透表除湿的力量引入少阳之中；香附与王不留行同用，则香附将王不留行泄浊之力引入三焦之中，加上一味苍术宣脾中水湿，则三焦湿气尽除。

《金匮要略·水气病脉证并治》云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”其实，只要细心点，就会发现，“汗出即愈”一语，早就指明了升阳解表的治疗思路。

六、后背疼痛（营血虚弱，寒湿侵袭）

基本情况

徐某，女，43岁，山东人。

主诉

后背疼痛十余年，伴手麻逐渐加重半年。

病史

患者平时爱吃辛辣食物。平常洗衣做饭，经常接触冷水。年轻时就怕冷喜温，手脚凉，神疲嗜睡。十多年前的寒冬，患者正值坐月子中，不慎跌入冰窟里，之后又做了结扎手术。

不久就开始出现腰背部、肩颈部及头部、前额疼痛，患者一直未予处理，症状持续存在。

半年前，开始出现双手臂、手掌麻木，并且逐渐加重，到当地医院求诊，疗效不明显。遂于2013年11月10日来任之堂就诊。

现症

怕冷，手脚凉，神疲嗜睡，头昏沉，前额、肩颈及腰背部隐隐作痛，双手麻木，口苦涩，胃纳可，大便两日一行，顺畅，睡眠梦多，小便调。平素月经多提前，量多有血块，经期小腹疼痛。10月份患者行妇科B超检查提示子宫多发性肌瘤及卵巢囊肿。

舌象

舌淡胖，苔白水滑，舌中可见裂纹。

脉象

左寸脉沉而不畅，双关尺脉浮取紧而实，按之极细。双手脉整体极细。

处方

茯苓30克 白术15克 桂枝15克 炙甘草15克 葛根20克 川芎15克 丹参20克 泽泻20克 红参20克银杏叶30克 艾叶5克 苦参5克 火麻仁20克 　鸡矢藤30克 　红藤20克 　猪甲5克 3剂

分析

此案病机当为营血虚弱，寒湿侵袭。

双手脉极细，舌中可见裂纹，提示营血虚少；双关尺脉浮取紧而实，提示寒湿凝结；左寸脉沉而不畅，沉说明小肠气不通，人体气机左升右降，左寸脉不畅，提示清阳不升；舌淡胖，苔白水滑，提示阳虚水湿过盛；患者平时怕冷喜温、神疲嗜睡，说明本身血少阳弱。

产后百节开张，血脉流散，又在坐月子时跌入冰窟中，导致寒水邪气侵袭，直入经络骨节，而为本病。寒气伤阳，其性收引，阻碍诸阳经，故见膀胱经及督脉所过之处隐隐作痛；寒凝血少日久，营气不布，“营气虚则不仁”，故见手麻木；寒凝阳郁，肝胆不疏，胆气不降故见口苦涩；寒水入于血室，郁闭相火而生伏热，故见月经提前且量多。血室寒水凝闭血脉，水瘀互结则生子宫肌瘤，水湿留而不走则生附件囊肿。

方中以茯苓桂枝白术甘草汤加泽泻温化水气。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成。方子出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”是治疗水气盛而上逆的代表方。老师在临床中，依据脉诊同时也很重视舌诊，凡是见舌面水滑，水液多得像要滴下来的，都会用茯苓、白术、桂枝、泽泻等来温化水湿；

方中加红参、银杏叶温补心经阳气；用葛根、川芎、丹参升清阳；用泽泻加通肠六药（艾叶、苦参、火麻仁、鸡矢藤、红藤、猪甲）通小肠并泄下焦寒浊。

二诊

11月13日患者复诊，诉颈肩部、腰背部疼痛及手麻木减轻，前额仍隐痛，手脚不凉了，嗜睡改善，仍感头昏沉，仍梦多，服药后正值来月经，月经量不偏多了，且无血块，无小腹痛。

处方

桂枝45克 白芍60克 生姜60克 大枣12枚 炙甘草45克 红参45克 银杏叶30克 凤尾七30克 3剂

分析

一诊药后寒水结聚开泄，故身痛手麻木症状缓解。血室郁火得以疏展，故患者月经趋向正常。二诊方以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤温养营血，温经通络，疏散寒水，加银杏叶配合红参强心，加凤尾七以调产后虚损。

三诊

11月15日患者复诊诉肩颈腰部疼痛明显减轻，前额隐痛，手麻木只是偶有，头晕减轻，仍有疲乏，嗜睡。

处方

桂枝45克 白芍60克 生姜60克 大枣12枚 炙甘草45克 红参45克 银杏叶30克 凤尾七30克 小茴香8克 白芷10克 7剂

分析

二诊处方效佳，针对前额隐痛加白芷。加小茴香除下焦寒湿，配合白芷，引领诸药力上下通达。

评注

《伤寒论》桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤用于“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”。发汗后，机体毛孔打开，阳气外泄，阴寒乘虚入里，导致身体疼痛。这与女性产后毛孔、骨节、经络开张，坐月子期间感受风寒水湿，邪气入里导致的产后疾病病机相似。因此，此方可谓治疗女性产后风寒湿疾病的专方。其中桂枝汤温营散寒，药量加大后，温通力量大增，能开通骨节，逐出寒湿邪气。加人参、白芍而能养营血，白芍用量加大后，一能制约桂枝的温烈之性，二来能加强养营血的效果。加生姜量大，能散寒水，通表气，且其虽辛温而性不烈，无伤阴耗气之虞。使用这个方子治疗产后风湿时，用量一定要按原方药量，

效果才好。方子药力强大，开通气血功效非比寻常。我们见证老师用其治疗多例产后受寒身痛怕冷患者，均取得十分满意的疗效。患者都是一剂药喝下，马上就会有明显的感觉。

如此强大的药力，用的不对的话，患者立马就会出现烦热、口干目赤、小便黄等热盛的症状。所以，如果经验不够，把握不准确的话，用这个方子时，最好嘱咐患者刚开始用时宜先一剂药分2天服用，若能耐受，再改为一天一剂。且一次开药最好不要超过3天，以便随时观察病情变化。

在应用上还要注意该方温散寒邪，流通血脉，但无分泄之力，因此对于寒湿结聚，脉或实或滞，或肠道有积聚者，宜先泄去寒湿积聚；且若患者表闭无汗，则应该配以解表药，这样，则温补而不会壅滞化热，温而能宣通，效果就会更好。

七、腰酸痛（金不生水，肾精亏虚）

基本情况

余某，女，44岁，湖南人。

主诉

左侧腰部酸胀疼痛反复2年。

病史

患者平时饮食规律，平素怕冷，头发稀少花白。2011年开始出现左侧腰部酸胀疼痛症状，

但一直未有系统检查及治疗，腰部酸胀疼痛反复发作，以弯腰久后明显。遂于2013年11月9日来任之堂就诊。

现症

左侧腰部酸胀疼痛，弯腰久后明显，咽喉异物阻塞感不爽，无痰，偶有口苦，无口干，胃纳可，胃无不适，大便日一行，常便溏，小便黄，睡眠差，多梦。平素月经量少，色暗有块，月经前两天腰酸，小腹坠胀。

舌象

舌淡白，胖嫩，有齿痕。

脉象

右寸关脉上越，左关脉郁滑，双尺脉沉细，以左尺明显。脉整体偏细。

处方

熟地黄30克 当归25克 陈皮10克 半夏20克 茯苓20克 炙甘草10克 柴胡10克 黄芩15克 蒲公英30克 肉桂5克（后下） 2剂

分析

此案病机当为肺胃不降，金不生水，肾精亏虚，肝胆郁热。

右寸关脉上越提示肺胃气逆，浊气不降；左关脉郁滑提示肝胆郁热；双尺脉沉细提示肾精不足。“腰者肾之府，腰痛则肾将惫矣”，患者腰部酸胀疼痛为肾精不足的表现，其中酸痛中带有胀感，说明还有腰背气机不畅的一面；“肾者，其华在发”，患者肾精不足故见头发稀少花白；肺胃气机不降，壅滞于上焦，故见咽喉异物阻塞感不爽；肝胆郁热，胆气不降，故见口苦、小便黄、眠差多梦；肾虚肾阳不足以温脾，故常便溏；月经前气血流注冲脉，此盈则彼亏，使得肾精不足的矛盾更为突出，故见月经前腰酸。

方中以金水六君煎打底。金水六君煎由茯苓、半夏、陈皮、熟地黄、当归、炙甘草六味药物组成。方子出自《景岳全书》，张景岳谓其主治“肺肾虚，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足，外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证”。方中熟地黄、当归养肾中阴精。肾精足则肾能行其封藏之职，肾气就不会上越；以茯苓、半夏、陈皮降气化痰，将痰化为津液，使其复行三焦，下归膀胱，去浊存清而能补肾精。整方有降金以生水，养水以助金气下降之意，故名金水六君煎。从脉诊上来说，右寸脉主肺，左尺脉主肾阴。痰气上逆肺胃，则右寸脉就会上越。若肺胃气逆，肺气不降，则金不生水。因此，临床上，老师凭脉辨证，凡是见右寸脉上亢而左尺脉不足的，都会用上金水六君煎的思路。而张锡纯的理痰汤与金水六君煎异曲同工。理痰汤由茯苓、陈皮、半夏、白芍、黑芝麻、柏子仁、芡实七味药物组成，也是以降气化痰、补敛肾气为思路。张锡纯在该方注解中指出，痰之标在肺胃，本在于肾。这就提示我们，临床上凡是见上焦痰浊壅盛和肾虚同时存在的，都可以采用这个思路来治疗。

方中蒲公英、柴胡、黄芩清肝胆郁热，其中一味蒲公英还善降胆胃逆气，老师常单用其来清肝降胃，取小柴胡之功效。

二诊

3天后，患者复诊，诉服药后咽喉及腰部明显轻松很多，左腰酸痛消失，但又出现右侧腰部酸痛。

处方

熟地黄30克 　当归25克 　陈皮10克 　半夏20克 茯苓20克 　炙甘草10克 　柴胡10克 　黄芩15克 蒲公英30克 　巴戟天15克 　木香10克 　肉桂5克（后下） 黄芪30克 　知母10克 7剂

分析

患者上焦痰浊化开降下，故觉得咽喉明显轻松了。人体前为任脉走行，主降，后为督脉走行，主升，前面胸腹气机降下则利于后面腰背气机通行，故腰部也觉得明显轻松。人身左属阴，右属阳。熟地黄、当归、肉桂主补肾阴，故左侧腰酸痛症状消失。患者本来存在肾阳不足，一诊中纯补肾阴，加重了肾中阳气运化阴精的压力，因此药后反而出现了右侧腰酸痛。

方中加巴戟天温补肾阳；加木香行气；加黄芪益肺气，肺气充则能行其敛降之职，与知母同用，张锡纯谓有阳行阴运，化合而为雨的功效，使金能生水。

11月22日随访，患者诉左侧腰部再无疼痛发作，右侧腰部酸痛好转，睡眠好，无梦。

评注

方中药物平淡无奇，患者在短时间的治疗中取得良好的疗效，这看似一个非常简单的病例，其实不然。要知道，以平凡取胜，是建立在准确的辨证和精准的用药基础上的。设想若患者尺脉不是单纯细弱，而是兼紧或兼濡，而医者不能辨知而滥用补药，则反而会造成风寒湿邪凝闭不能宣散而加重病情。又假设医者不能辨知患者肺胃不降，处方中单用补益肾精药物，而不用降肺胃药物配合，则胸腹气机不畅则腰部气机难通，疗效一样会受到影响。所以，本案的关键在于右寸脉上亢而左尺脉不足，提示肺气不降，金不生水，据此而以降肺胃补肾精为治法，其代表方就是金水六君煎。

当然，脉诊不容易把握。如果脉诊不熟练的话，通过仔细问诊，对症状进行归纳，也是可以正确地辨治的。

例如，患者腰酸以左侧为主，同时伴有月经量少，可知阴精不足，据此可选用补益肾精药物；患者咽喉异物阻塞感不适，提示肺胃浊气不降，据此可选用降浊气的药物；口苦、眠差、多梦结合舌边有齿痕，提示肝郁胆火不降，据此可以选用清肝降胆气药物；大便溏结合舌淡胖，可知脾肾阳气不足，据此可选用温脾肾的药物。能综合以上分析用药，即使不把脉，方子也能开得八九不离十了。

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